Gesetzliche Krankenkassen stehen trotz ständiger Gesundheitsreformen unter einem enormen Kostendruck, der nicht zuletzt seine Grundlage in der Vielzahl nicht erforderlicher ärztlicher und/oder stationärer Behandlungsfälle hat sowie darüber hinaus durch einen rekordverdächtigten Anstieg der Arzneimittelausgaben verursacht wird. Durchschnittlich wurden von den Krankenkassen im Jahr 2019 für jeden Versicherten in Deutschland ca. 1.200 € für Krankenhausbehandlungen ausgegeben. Circa 600 € zahlten die Krankenkassen im gleichen Jahr je Versicherten für Arzneimittel. Insgesamt beliefen sich die Ausgaben je Versicherten auf knapp 4.000 € im Schnitt. Als Spezialisten im Medizinrecht verfolgen wir aufmerksam die Veränderungen der medizinrechtlichen Rahmenbedingungen und sind so in der Lage, Impulse zu setzen für eine faire und gewissenhafte Versorgung der Patienten. Für eine nachhaltige wirtschaftliche Tätigkeit ist die Kenntnis und Umsetzung von Rechtsvorschriften, Versorgungsverträgen und Leistungsvereinbarungen unabdingbar.
Wir können hier helfend und gestaltend zur Seite stehen.
Wir bieten unsere Hilfe bei der Rückerstattung ungerechtfertigter Zahlungen durch Krankenkassen an. Der Anspruch auf Rückerstattung von Vermögensverschiebungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern stellt einen Schwerpunkt unserer Kanzleitätigkeit dar. Die hierzu ergangenen Entscheidungen des Bundessozialgerichts bieten für Krankenkassen einen undurchdringlichen Dschungel an Rechtsausführungen, die nicht zuletzt in unterschiedlichen Rechtsauffassungen des 1. und 3. Senates des BSG gipfelten. Wir kennen diese Rechtsprechung, so dass wir mit Ihrer Hilfe und der des jeweiligen MDK die an ein Krankenhaus zu Unrecht gezahlten Vergütungsansprüche zurückholen werden.
Dabei können wir auf einschlägige Erfahrungen, auch in der Abwicklung von Großaufträgen und damit einer Vielzahl von Rückerstattungsansprüchen zurückgreifen, die nicht zuletzt neben einer juristischen und medizinischen Aufarbeitung ein exzellentes Kanzleimanagement voraussetzt.
Hierzu sei der Hinweis auf aktuelle Urteile des BSG vom 05.07.2016 – B 1 40/15 R – sowie vom 23.05.2017 – B 1 KR 27/16 R erlaubt. Der erkennende 1. Senat wich dabei von der Rechtsprechung des 3. Senates ausdrücklich ab. Krankenhäuser sind danach berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe – vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze (300,00 EUR bzw. 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages), die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senates). Die Nachberechnung ist allerdings nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres möglich.
Die zeitliche Begrenzung für Nachforderungen gilt seit dem zuletzt ergangenen Urteil des BSG vom 23.05.2017 allerdings dann nicht, wenn die Krankenkasse die Kodierung in Zweifel zieht und das Krankenhaus eine dem tatsächlichen Ablauf nach unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung austauscht. Sollte also von vornherein die Kodierung Streitpunkt zwischen den Parteien gewesen sein, so ist eine Nachkodierung auch noch nach Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres möglich.
Die Prüfung von Behandlungsabrechnungen der Krankenhäuser durch den MD führt immer wieder zu gerichtlich ausgetragenen Streitigkeiten. Primäre und sekundäre Fehlbelegung und Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen sowie von Prozedurenschlüsseln sind dabei nicht nur medizinisch, sondern auch juristisch hochstreitig, denn ICD und DKR sollen zwar einerseits möglichst genau nach Wortlaut umgesetzt werden, deren Wortlaut ist aber in vielen Fällen individuell unklar und bietet deshalb Anlass zu intensiver Prüfung und Auseinandersetzung. Hinzu tritt ein Prüfverfahren, das in seiner formalen Komplexität viel Raum für Fehler und Meinungsverschiedenheiten bietet.
Wir können auf umfangreiche Erfahrung in der Bearbeitung solcher Abrechnungsfälle zurückgreifen. Sie profitieren außerdem von unserer sehr strukturierten Büroorganisation, die uns die effiziente und verlässliche Bearbeitung Ihres Mandats auch dann ermöglicht, wenn eine Vielzahl von Fällen zeitgleich anfällt.
Die zu regressierenden Sozialleistungen dienen der Behebung eines zivilrechtlichen Schadens. In der Regel sind wir bereits die Vorentscheider, ob überhaupt ein Regressanspruch entsteht. Mithilfe des MDK entwickeln wir von Beginn an das Schadenmanagement, das im Ergebnis zu Leistung durch Haftpflichtversicherungen führt. Wir legen somit die Grundlagen für einen späteren Regress der Krankenkasse, so dass wir auch zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche gern behilflich sind.